致残率超三分之一，怎么办？

近日，27岁的付某在三亚被不明生物咬伤身亡，引发广泛关注。

6月6日，三亚市卫生健康委发布通报称，医院对付某采取了输注抗蛇毒血清等治疗措施。同日上午，付某的表弟在微博发布死亡诊断，显示付某“右足第二趾为咬伤（神经毒蛇）”。

世界卫生组织已将毒蛇咬伤列为应高度重视的被忽视热带病之一。中国每年4—10月是蛇的活跃期，据不完全统计，全国每年发生25万—28万例毒蛇咬伤事件，蛇伤患者的致残率高达35.18％。多位受访专家指出，抗蛇毒血清储备不足且未能及时足量使用、院前处理延迟、初期处理方法不当和基层医生的处理能力不足，是毒蛇咬伤致死、致残的主要因素。

银环蛇。本文图/视觉中国

两小时内就诊率不足四成

根据三亚市卫生健康委通报，付某从被不明生物咬伤到去世，只有不到五个小时。

通报显示，付某与男友步行回酒店途中右脚脚趾被不明生物咬伤，在酒店冲洗后，二人于6月2日1时许到达三亚中心医院急诊科。医院监控录像和病历显示，患者自述被不明生物咬伤后恶心呕吐、右下肢麻木1小时，未提及被蛇咬伤。根据患者自述病史以及体征，接诊医生以不明生物咬伤给予对症治疗。

3时24分，患者出现舌部麻木等症状。3时35分，医护人员将患者转送至抢救室监护，经专家会诊后，怀疑毒蛇咬伤。4时06分，三亚中心医院联系并安排救护车转送到有储备抗蛇毒血清的定点救治机构某战区医院就诊。4时28分，患者到达该战区医院，医院采取了补液、升压、输注抗蛇毒血清等治疗措施。半小时后，患者出现心跳、呼吸骤停。后经全力抢救无效，临床宣布死亡。

2024年6月19日,陕西省人民医院急诊外科医生电脑上的病例。

截至发稿，三亚市卫生健康委还未发布付某的确切死因。付某家属认为，医院的处置不当，导致付某错过了最佳抢救时间。据2024年《中国蛇伤救治指南》（以下简称《指南》），蛇咬伤是一种时间紧迫性的急症，抗蛇毒血清与蛇毒结合而发挥抗毒作用，启用时间早晚与预后直接相关，需要缩短从毒蛇咬伤到开始使用抗蛇毒血清的时间。

就诊的延误是导致蛇咬伤致残、致死的关键因素。海南医科大学公共卫生学院教授、《指南》执笔者颜时姣告诉《中国新闻周刊》，相关研究显示，在蛇咬伤发生后2小时内使用抗蛇毒血清的治疗效果最佳，但是现有区域流行病学调查表明，2小时内到达医疗机构就诊的患者不足四成，“居民蛇咬伤知识的缺乏是就诊延误的重要原因之一”。

在中国，蛇咬伤多发生于农村偏远地区，特别是长江以南，受伤人群以农民为主。每年4—10月为蛇咬伤高发期，7—9月达到峰值，伤口多见于肢体，其中下肢明显多于上肢。“农药中毒都知道要抓紧去医院催吐和注射解毒剂，被狗咬伤都知道要打狂犬疫苗，但是超过三成的居民没有听说过抗蛇毒血清，更不知道被蛇咬伤后要去医院注射血清。”颜时姣介绍，许多村民依赖传统疗法，或者使用民间药草和偏方，导致病情延误，并造成二次伤害。

“对于蛇咬伤患者，重中之重是尽快送医。”广西医科大学第一附属医院急诊科主任、《指南》执笔者王威接受《中国新闻周刊》采访时表示，临床上超过六成蛇咬伤患者并没有看到蛇，仅凭咬痕也无法准确判断是否为毒蛇咬伤，是否中毒需由医生结合临床表现综合判断，伤者一旦出现红肿、疼痛、持续出血、呼吸困难等典型症状，应立即前往医院接受救治。

根据对人体的毒性效应，临床上蛇毒分为三类：神经毒、血液毒和细胞毒。每种蛇毒引起的中毒反应也不一样。王威指出，神经毒可迅速导致呼吸停止，伤者应第一时间前往最近的医疗机构，而非舍近求远寻找储备抗蛇毒血清的医院。

“保住呼吸、保住生命是最关键的。”他说，即便医疗机构未储备血清，也可先对伤者进行评估和对症处理，并通过转诊机制将患者送往具备血清的医院，只要在途中维持呼吸功能，抵达医院后再使用血清，依然有较高的救治成功率。

到达医院前的院前急救是蛇咬伤救治流程的环节之一。《指南》建议，首先安抚伤者情绪，保持其镇定，随后摘除伤肢上的戒指、手镯等饰物，将伤者安置于坐位或斜靠位，并使伤肢低于心脏水平，以减缓毒液扩散。

“对伤者而言，最切实有效的办法是包扎。”王威介绍，蛇咬伤后，伤者应避免采用烧灼、切开伤口放血、吸吮等行为，这些行为不能有效排毒，反而可能带来潜在伤害，甚至延误救治时机。他建议，伤口尚未明显肿胀前，可在伤口近心端适当绑扎，减缓毒液进入血液循环的速度，“草绳、皮带或绳子均可，力度适宜即可”。同时，伤者应避免奔跑等加速血液循环的行为，及时拨打急救电话，说明所处位置，尽可能协助急救人员快速抵达现场。

王威介绍，所谓“黄金救治时间”因蛇种和毒性不同而异，原则上越早治疗越好。被眼镜王蛇咬伤后，最快5至15分钟内就可能引发呼吸停止，最长不超过两个半小时；而银环蛇的毒性反应相对缓慢，呼吸困难可延后至6—8小时。“通常被咬伤后4小时内，是最佳注射抗蛇毒血清的上限时间，一旦超过这一时间，并发症风险将明显上升。”王威说。

王威提醒，多数情况下，蛇咬伤并非蛇主动攻击，而是因人类踩踏或惊扰，出于防御本能而伤人。近年来，随着野生动物保护加强、城市绿化改善，毒蛇的活动范围不断扩展，部分城市公园、绿地，甚至居民小区也可能出现蛇类踪迹，在此类环境中散步也存在被蛇咬伤的风险，应引起社会广泛关注。

《指南》建议，穿越草丛、树林或已知蛇类活动区域时，应穿着长裤和高筒靴，增强防护。遇到蛇时应避免接近或试图驱赶，以免激怒蛇类引发攻击。如果被蛇咬伤，可以尽量记住蛇的外形特征，如体形、头部形状、花纹和颜色，或者拍照留存，供医疗识别参考，在对身体不带来潜在伤害、不延误的原则下，尽快前往医疗机构就诊。

基层防线能否守住？

基层医院应是蛇咬伤治疗的“第一站”，但多项研究指出，对于蛇咬伤的处理，基层医疗机构并未形成规范化的认识。

目前，县镇级医院的急诊科医生多为轮转制，缺乏系统的蛇伤救治培训。王威认为，医学教材中关于蛇咬伤诊治的内容较为陈旧，而且，由于蛇咬伤整体发病率不高，过去在医学生的培养中，该部分内容往往被归为选修课，甚至需依靠学生自学。近年来，国内已在急诊医学本科教育中设立更规范的蛇咬伤教学模块，不过相关学生尚未正式走上临床岗位。

前期的蛇咬伤流行病学调查发现，蛇咬伤的首诊科室只有35％是在急诊科，而65％的患者流转在包括整形美容科、外科、肾内科、烧伤皮肤科、中医科在内的诸多科室，不同科室对蛇咬伤的疾病认知和对抗蛇毒血清的认识与使用也存在差异。

一位不愿意具名的参与《指南》制定工作的专家告诉《中国新闻周刊》，国内外在临床上早就形成了共识：对于严重中毒者，蛇毒在体内造成的风险远大于抗蛇毒血清引起的过敏反应，而且成人和儿童的血清用量没有差别。但很多处置蛇咬伤患者的首诊医生并不清楚这些基本共识，不敢及时、足量使用抗蛇毒血清，导致治疗延误。“急诊科能不能守得住、患者去不去急诊科就诊、乡镇卫生院有没有抢救室，这都是蛇咬伤的基层防线能不能守得住的关键问题。”

王威介绍，目前临床对蛇咬伤的识别，主要依赖患者对蛇的形态描述，以及病人的临床表现。例如，被眼镜蛇咬伤后半小时至一小时，伤口处皮肤可能出现明显的发黑坏死，这是较为典型的细胞毒表现；血液毒则会导致明显的肢体肿胀和剧烈疼痛，2—4小时内可能出现凝血障碍和持续出血，凝血功能检测表现严重异常；被神经毒类蛇咬伤后会引发肌肉麻痹，局部无红、肿、痛、出血，或最初仅有轻微的痛、肿和麻痒感，牙痕小且不渗液。“对不明蛇咬伤不必过分强调明确蛇的特征或蛇种，可根据中毒综合征综合判断和及时处理。”王威说。

“目前，诊断蛇咬伤仍缺乏可行的蛇毒检测实验方法。”王威介绍，不少伤者病史不清、症状复杂，加之毒蛇咬伤的病理变化具有一定滞后性，临床表现往往难以立即判定。如果患者同时患有感冒等疾病，也可能出现全身乏力、肌肉酸痛等症状，会影响医生判断。

王威参与的一项研究发现，1974年—2023年，县镇级医院不明蛇伤发生数量多且占比高，他认为这反映出基层医疗机构在蛇伤识别与诊疗方面仍存在知识和经验的不足，一些医生如果无法准确识别毒蛇种类，常以“不明蛇伤”记录。

事实上，直到《2018年中国蛇伤救治专家共识》出台，中国国内对于蛇咬伤的诊疗才有了一个可以参考的规范。“建立规范的蛇毒诊疗体系仍任重道远。”王威介绍，2018年之前，许多地区缺乏系统性的蛇毒救治指导。尽管近年来相关政策陆续出台，各地救治水平有所提升，但不是所有接诊医生都具备处理蛇毒伤的专业能力。

“现在全国急诊系统有很多微信群，一旦有需要，群内的医生会及时响应。”王威介绍，蛇伤诊治在很大程度上依赖临床经验。如果有的医生对蛇伤的经验不足，提供详细的症状描述、伤口照片，甚至蛇的图片，群内具备经验的医生便可据此判断蛇种和毒性，提出可行的处置建议。

与抗蛇毒血清的距离

我们距离抗蛇毒血清有多远？通过“赛伦100蛇伤防治”微信小程序，可以查询附近储备抗蛇毒血清的医院，并导航前往就近的救治点。

世界卫生组织指出，抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇咬伤的唯一切实有效的药物，且需遵守早期、联合和足量的原则，以确保治疗效果。中国国内的抗蛇毒血清共有四种：抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清，均由赛伦生物生产，这是国内唯一一家供给抗蛇毒血清的企业。《指南》中称，被同种毒素类型的蛇咬伤，可以选择同种抗蛇毒血清，若被还没有特异性血清的毒蛇咬伤，也可以联合使用同类或相似毒性的血清。

付某被咬伤的三亚，属于海南省内抗蛇毒血清储备相对充足的地区。2025年1月发表于《国际公共卫生杂志》的一项研究显示，海南省共有25家医院储备抗蛇毒血清，资源主要集中在海口和三亚两市，中部地区则相对匮乏。赛伦生物在招股书中披露，2020年海南省人均抗蛇毒血清保有量为1.32支/万人，超过了同属于华南地区而且蛇伤发生程度相同的广东省和广西壮族自治区。全国范围来看，湖南、江西、浙江等蛇伤高发省份，历年人均抗蛇毒血清保有量均超过1支/万人。

在不少地区，抗蛇毒血清仍存在配备不足、使用不规范等问题。王威分析，抗蛇毒血清储备不足，与其价格较高及储存条件严格有关。目前，单支抗蛇毒血清价格在1000至2500元，需冷藏于2℃—8℃的环境中，多数医院会根据当地蛇伤发生情况灵活储备和补充血清。“目前，并无硬性规定要求每家医院必须配备血清。”他指出，如果多年未接诊过蛇伤病例，医院通常不会专门储备血清。

中华医学会急诊医学分会主任委员吕传柱等人在一篇发表于2024年的论文中指出，中国尚无指南可明确指导抗蛇毒血清的临床用药原则，大部分的蛇伤患者仅使用单种单支血清，且未建立血清使用时间轴。而且，乡镇卫生院等基层卫生机构未配备抗蛇毒血清，有的县医院仅有一种抗蛇毒血清，难以满足基本的急救需求。有时候，需要紧急进行跨市甚至跨省的抗蛇毒血清调运，这也严重延误了蛇咬伤救治的最佳时机。

不低的价格，也在一定程度上限制了抗蛇毒血清在临床中的使用。湖北某三甲医院副主任医师李小军向《中国新闻周刊》回忆，他曾接诊过一名被五步蛇咬伤的患者，用了草药偏方后，听邻居说不注射血清可能会没命，才来到医院。由于对抗蛇毒血清的价格有所顾虑，他未听从医生建议立即注射血清，而是在医院急诊区停留了一天一夜后才离开。“他这么做，是想着等情况恶化再使用血清。我和同事每十几分钟就去观察他的情况，也做了抽血检测，尽管当时生命体征平稳，但他回去后的恢复情况我们并不清楚。”李小军说。

中国的四种抗蛇毒血清均被纳入《国家基本药物目录》和医保甲类目录。按照现行按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式，蛇咬伤与鼠咬、蜂蜇等其他类型的中毒被归类到一组进行医保支付。

王威介绍，蛇咬伤治疗的费用远高于同组内的其他中毒类型，但按照相同的标准进行支付。“例如，抗蛇毒血清用药花费4000—5000元，医保只能支付3000元”，医院在使用血清时是会亏钱的。这在客观上会造成部分蛇咬伤患者减少血清用量，甚至放弃使用血清，这对治疗而言无疑是不利的。他希望对中毒类疾病应进行更精细的分型管理，避免医保支付标准影响抗蛇毒血清的使用。

被严重低估的热带病

“从公共卫生角度来看，目前蛇咬伤的严重程度还没有被充分认识。”颜时姣介绍，全球范围内，蛇咬伤属于发病率较低的疾病，而越是缺乏优质医疗卫生资源的人群，受到蛇咬伤的影响越大。这种信息鸿沟和医疗资源差异下，世界卫生组织已提出到2030年将蛇咬伤致残率和病死率减半的目标。

2023年5月，在中华医学会急诊医学分会全国急诊医学学术年会上，吕传柱课题组发布《全国蛇咬伤流行病学白皮书》。该白皮书显示，有蛇咬伤经历的人遗留后遗症占比达55.47％，残疾（截肢）占比达35.18％。颜时姣全程参与该白皮书的调研工作。她介绍，目前，中国缺乏疾病的流行病学监测和报告体系，蛇咬伤的发病率被低估，“世界卫生组织发布的全球以及东南亚蛇伤防治指南中，中国大陆的流行病学数据一直是空白”。

与此同时，蛇咬伤患者的生存质量下降与卫生经济负担，长期以来也未受到足够重视。据统计，蛇咬伤患者中超过七成为青壮年，病死率约为5％。王威观察到，许多蛇咬伤患者都从事农林牧渔工作，是家庭的主要劳动力和经济支柱，其治疗和康复过程中的卫生负担应当引起更广泛的关注。

颜时姣认为，从治愈率、病死率和致残率等传统治疗指标出发，还不足以全面评估蛇咬伤的治疗效果。蛇咬伤作为原发疾病，一定比例的患者会存在后遗症，如慢性肾衰、肢体坏死和各种心理疾病。前期调查数据显示，中国蛇咬伤患者的心理健康问题发生率已超过45％，远高于全球报告的8％—40％的水平。她认为，如果能通过前瞻性队列研究，收集并分析蛇伤患者的长期康复数据，将有助于增强患者在被咬伤后对痊愈的信心，从而减少心理疾病的发生。

多位受访专家表示，在诊疗体系尚不健全的情况下，蛇咬伤的诊疗问题不应完全归咎于基层医生和医疗机构。颜时姣指出，降低蛇咬伤病死率和致残率需要规范诊疗流程、搭建区域诊疗网络。她建议，可对乡镇卫生院院长进行系统培训，使其成为合格的“第一目击者”，在现场能够及时救治和转诊，尽可能缩短院前延误。同时，加快蛇咬伤诊疗专家库建设，通过诊疗网络推动优质医疗资源下沉。此外，还可以在蛇咬伤高发省份学校开展科普，通过学龄期青少年向家庭成员传播蛇咬伤的预防和急救知识。

李小军长期从事急诊工作，也参与过湖北省内多个急救组织的工作。他认为，当前蛇伤救治面临的主要问题是资金短缺和体系不健全。“我们现在开展的很多工作，都是利用业余时间义务完成的，这极大制约了蛇咬伤诊疗规范的推广和救治能力的提升。”

广西是中国蛇咬伤高发地区之一，目前已建立起较为完善的省级—区域—县级三级救治体系，并逐渐建立蛇伤防治四级管理体系。王威介绍，该体系的核心在于“让伤者在最短时间、最短距离内接受规范、有效的救治”。但将这一模式推广至其他蛇伤多发省份仍面临不小阻力。“不少地方对蛇伤防治重视不足，政策支持也相对有限。”他坦言。

（应受访者要求，李小军为化名）

作者：孙厚铭

编辑：杜玮